適応障害や気分障害で休職中に受けられる傷病手当金をわかりやすく説明

より理解が深まる前がき

適応障害、気分障害、うつといったストレス疾患要因で休職を検討されている方が気になる事の1つに”当面の生活費”があると思います。

福利厚生が手厚い一部の企業では休職中でも一定期間であれば給与が支払われるケースもありますが、多くの企業では休職中には給与の支払いはありません。
つまり休んだ期間は無給となります。

そこでメンタル疾患を含む私傷病で就労する事が困難になった方々が受給できる給付金として傷病手当金があります。

この記事では傷病手当金の給付条件から申請までを分かりやすく解説しています。

1.傷病手当金とは？

まず傷病手当金についてですが、業務外に於けるケガや病気で一定期間仕事に就けない状態に受給出来る給付金で、全国健康保険協会（以下、健康保険）から支給されます。
会社員であれば健康保険に加入している事が一般的だと思いますので、被保険者であれば受給対象になります。

非常によく似た制度に傷病手当があり、金が付くか付かないかの違いです。
これは同じくケガや病気で一定期間仕事に就けない状態である人が受給出来ますが、こちらの制度は離職後となります。また支払い元は雇用保険からとなりますので、全く異なる制度です。

この記事では在職中の方が健康保険から受給できる傷病手当金についての解説となります。

2.受給に関わる条件

それでは具体的に傷病手当金が受給出来る条件をみていきましょう。

2-1.健康保険加入期間

条件としてまず第一に健康保険に加入している事です。自営業やフリーランスの多くが加入している国民健康保険（国保）は対象となりません。会社員であれば一般的に健康保険です。

次に加入期間ですが原則としては何ヵ月以上という要件はありません。仮に加入期間が1ヵ月でも対象となります。
※ただし継続加入期間が短い場合は必要書類が増える可能性があります。

2-2.業務外の傷病である事

いわゆる私傷病（業務外でのケガや病気）である事が条件です。
長時間労働やパワハラなどといった業務上の原因でメンタル疾患になった場合は労災扱いと主張したい所ですが、労災扱いにするにはその根拠や証拠を提出しなければなりません。

心身共に疲弊した状態でこれらを集め会社側に非を認めさせるのはあまり現実的とはいえませんので、多くの方は労災保険ではなく傷病手当金を受給されます。

2-3.就労が困難である事

メンタル疾患によって仕事に就く事が出来ない状態である証明が必要となります。
この仕事が出来ない状態の証明として用いられるのが医師からの診断書です。

『○○によりX年X月X日まで療養を要する』といった内容が明記された診断書です。
ここでのX月X日までの期間は取り敢えず暫定的なもので構いません。

その期日が来ても、それまでに受診をして働けない状態である診断書を再度出してしてもらえば傷病手当金は延長して受給出来ます。

2-4.連続して3日間の休みがある事

この3日間というのは傷病手当金を受給するにあたって初回の待機期間と呼ばれています。

つまり実際にはメンタル疾患で30日休んだ日があっても最初の3日間は待機期間になるので、4日目以降の27日分が傷病手当金の対象となる期間です。

この例の続きで30日を過ぎても完治せずにさらに30日延長する場合は待機期間は必要ありません。
まるまる30日分が傷病手当金の対象です。

とにかく初回だけ待機期間の3日間が必要となります。
ただここで待期期間の定義で悩まされます。簡単に下記にまとめてみました。

重要なのは受診日ではなく療養期間として認められた初日から待期期間の対象となり得るという事です。また土日・祝日も待機期間に含まれます。

受診日が療養期間開始日となるケースが多いので誤解されやすいですが、かかりつけ医であれば実際にいつから休んでいたとの旨を伝えれば医師の配慮で、遡ってその日から療養期間開始日としてくれる場合があります。
※新規患者の場合は初診日以降に遡る事は不可

3.申請書の書き方

基本的には申請書は会社側が用意してくれると思いますが、個人でも入手する事は可能です。
健康保険のホームページへアクセスしたら”健康保険傷病手当金支給申請書”をダウンロードできます。
全国健康保険協会ホームページへ

こちらのホームページでは詳しく書き方が説明してありますので詳細は抜粋し、重要なポイントだけに絞ってご紹介したいと思います。

申請書は全部で4枚ありますが、被保険者が書くのは1と2ページのみです。
3ページは会社、4ページは医師なので何も書く必要はありません。

1ページ目は個人情報と振込先口座となりますので問題ないと思います。

2ページ目の申請内容欄①～⑥は4ページ目の医師の書く内容を参考にして書かなければなりませんので、どのページよりも優先的に4ページ目の療養担当者記入用を担当医師に書いてもらうとスムーズに申請できます。

なおここでの療養担当者記入の用紙と、休職にあたり必要となる診断書とは別物です。

診断書は休職する際に必要な書類。
療養担当者記入の用紙は傷病手当金を申請するにあたって必要な書類となりますので混同しないように注意が必要です。

続いて確認事項欄の①報酬②年金受給③労災補償についてはご自身の環境に応じて書いてください。

個人的には一番下の③労災補償を見落とした経験がありますので全部記入出来ているかのチェックをお勧めします。

記入漏れ、ミスがあった場合は申請書が返却され結果的に給付金の受取りが長引きます。

1,2,4ページが揃ったら4枚全てを会社に持参又は郵送し、3ページ目の事業主記入用の用紙を会社担当者が記入して健康保険へ申請処理をしてくれます。

健康保険に到着してから無事に承認されれば10日前後で指定口座へ振り込まれます。

4.受給金額の目安と期間

最後は一番気になる受給金額と受給期間です。受給金額と受給期間は人によって異なりなすので目安として参考として頂ければと思います。

4-1.受給金額

受給金額にはちゃんと公式が存在します。

『連続した直近12ヵ月の標準報酬月額平均÷30×2/3＝1日あたりの給付金額』になります。
あとはこの1日あたりの給付額に休んだ日数を掛けた金額が傷病手当金として振り込まれます。

ここで気になるのは”標準報酬月額”です。これは社会保険料の計算をしやすくする為に、給与をきりの良い一定の範囲に等級区分したものです。

健康保険では都道府県、年度別に50の等級に分けられます。
きりの良い一定範囲とは例えばある月の給与が201,345円（報酬月額）だったとすると等級区分表に当てはめて標準報酬月額は200,000円となります。（参考です）

そうする事によって健康保険料や厚生年金といった社会保険料の計算をしやすくしているのです。
また報酬月額には基本給や加給、残業代、各種手当も含まれる為、ざっくりいうと控除額を除いた総支給額だと考えれば分かりやすいと思います。

概算で良いので知りたい場合は、公式の”連続した直近12ヵ月の標準報酬月額平均”の部分を直近12ヵ月分の給与を全て足して12で割った金額で計算すれば分かります。
この時に通常賞与は含みません。

12ヵ月分も遡るのが面倒であれば今貰っている給与のざっくり2/3程度と考えると良いでしょう。

この辺の計算はネットに傷病手当金の受給額をシミュレーション出来るサイトがあるので、気になる方は参考にしてみたら良いと思います。

4-2.受給できる期間

傷病手当金が受給できる期間は、同じ傷病名で1年6ヵ月です。

令和4年から1年6ヵ月が通算化されました。つまり支給開始日から起算し、通算して1年6ヵ月に達するまで受給可能という事になります。

以前は支給開始日から1年6ヵ月経過したら受給期間満期でしたが、改正され通算化されています。この改正でメンタル疾患の特有ともいえる再燃した場合に以下のようなメリットがあります。

上記例のように、改正前では支給開始日から起算して1年6ヵ月後には休職しようと思っても休職自体は可能ですが支給満期となり、満期以降は傷病手当金は支給されませんでした。

つまり復帰している期間も通算されていました。

それに対して改正後では、復帰期間は含めず休職期間だけを通算するので、支給開始日から1年6ヵ月以降でも支給対象となります。

ストレス疾患では復帰と休職を繰り返す事がよくありますので、その間のお金に関する問題は一先ず傷病手当金で賄う事が出来ます。

また上記例の2回目以降の休職につていは、同じ傷病名であれば3日間の待機期間は不要となります。

あとがき

この記事では休職期間中に貰える給付金として傷病手当金の申請、受給条件と受給期間について説明しましたがご理解頂けましたでしょうか。

基本的には会社側からの案内通りにしておけば問題ありませんが、予め知っておく事で休職前にお金の心配を少し軽減出来ます。

一部例外もありますが、概ねこのような流れとなります。

疲れ切った心身を回復させるには一定期間のお休みが必要です。
まずはご自身の身体を第一に、この制度がある事で休職するにあたっての不安要素が1つでも解消されれば幸いに思います。